Inschrijfformulier

Mailadres*

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*

Adres+Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

(Mobiel) telefoonnummer*

Heb je er bezwaar tegen dat je telefoonnummer bekend wordt bij andere leden binnen onze stichting?*
Nee, ik heb geen bezwaarJa, ik heb bezwaar. Mijn telefoonnummer mag niet bekend worden gemaakt aan andere leden.

Naam van contactpersoon in geval van nood*

Telefoonnummer van contactpersoon in geval van nood*

Hoogst behaalde brevet*

Eventuele opmerkingen:

Ik heb kennis genomen van het huishoudelijk reglement en ik zal na bevestiging het verschuldigde bedrag zo spoedig mogelijk betalen.